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作者 | 刘国辉
图片来源 | AI制图
今年以来，百万医疗险领域热闹非凡。持续革新迭代，扩大在院外、原研药等方面保障覆盖，成为百万医疗险迭代主基调。
最近蚂蚁保宣布，旗下百万医疗险品牌“好医保”系列的核心产品进行新版升级，2025年版首次将全国470家三甲医院的国际部、特需部和部分私立医院纳入保障范围，癌症等特定疾病在上述先进医院住院治疗也可获得保障。此外，“好医保”此次升级不仅扩充了院外购药的报销责任，而且新增了包括全目录进口药、近400种原研药在内的1500多种先进药械，实现了对先进药械的覆盖。
众安保险旗下两大健康险系列尊享e生和众民保，今年也都对百万医疗险进行了升级。7月2日，“众民保百万医疗险2025版”发布，在药品责任上，针对需要长期服药的慢病患者，通过可选加油包形式提供长期用药保障。住院医疗保障范围上，新增门诊手术及住院前后30天的门急诊费用。尊享E生百万医疗险产品也在年初进行了升级，放开外购药械，覆盖民营医院数量增至102家，特药清单扩展至312种。
中国人寿旗下百万医疗险国寿康悦臻享医疗保险也在近日上市，成为国寿首款10年保证续保产品，提供院外特定重大疾病急需药品费用保险金责任。
去年底，平安健康的“E生保”与“长相安”系列、太保健康的蓝医保系列、中国人保金医保等百万医疗险产品，也都进行了升级迭代。
百万医疗险都在卷保障水平，包括对院外，对创新药以及创新器械的覆盖，等等。这背后，是商保弥补医保缺口的市场机会，也有百万医疗险对重拾高速增长的野望。
百万医疗险，卷无止境
在百万医疗险问世之前，主打报销医疗费用的医疗险市场上，在本世纪初逐渐有了高端医疗险，特点是不限定医院，不限定具体的诊疗技术，也就是无论是医院的普通部还是特需部、国际部，以及多种先进但昂贵的诊疗技术，往往都能直接支付，且往往能实现海外就医。相对应的是保费较为昂贵。按照保障程度不同，从每年几千元到几十万元都有。因此覆盖面必然是有限的。
很多人的需求满足不了，中端医疗险在2014年左右开始出现，通常能覆盖公立医院的特需部和国际部，以及多种先进治疗手段，保障肯定不及高端医疗，不过年保费也更低，通常在千元及以上。
按照不同保障覆盖面对应不同价格的逻辑，保费只有几百元、保额能达到上百万的百万医疗险2015年左右开始出现，2015年众安在线推出首款含1万免赔额的百万医疗产品“尊享无忧”，2016年3月，平安健康推出百万医疗产品“e生保”，几个月后众安保险推出了“尊享e生”，凭借较低的价格和较高的保障覆盖，将百万医疗险推到顶流位置。
随后巨头加入，中国人寿也在2016年推出“康悦”系列加入战局。一年后的2017年7月，太保推出百万医疗产品“乐享百万”，再加上多家中小公司的产品，百万医疗险市场热闹非凡。2018年，人保健康与蚂蚁保联合推出了“好医保”系列产品，随后合作对象增加了平安健康、众安等公司，形成了长期医疗、门诊险、防癌险等“好医保”产品线。凭借支付宝平台的流量支持，“好医保”系列也迅速成为百万医疗险市场的重量级产品。
激烈竞争下，百万医疗险市场一直比较卷，这些产品大多在近十年来进行了多次的迭代，卷价格，卷保障，比较关键的保障升级点体现在几方面：
首先是续保条件的升级。早期多为1年期不保证续保，停售或理赔后无法续保。这是很多客户的顾虑点，担心交了几年保费的产品突然没了。因此后续行业里陆续出现“保证续保期”如6年、20年，期间无论理赔/停售均保障续保权，如平安e生保长期医疗、好医保20年版。
早期的百万医疗险主要报销医院普通病房，此后扩展至公立医院的特需部、国际部，以及民营医院。从保险责任主要在住院期间，此后扩展至门急诊、外购药品与器械、先进疗法等。
免赔额也是比较大的争议点。早期产品都固定1万元年免赔额，社保报销部分不计入抵扣。因此很多客户觉得百万医疗险非常不实用，特别是在医保实施DIP与DRG付费机制后，很多病组的治疗费用被压缩，报销金额固定，数据显示，到2023年底，全国超九成医保统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革地区住院医保基金“按项目付费”占比下降到1/4左右。这加剧了客户百万医疗险价值的疑惑，由此行业里也在免赔额上进行了多次变革，包括家庭共享免赔额、无理赔优惠、特定病种0免赔等。
药物和器械保障上，升级比较明显。早期是外购靶向药不报销，患者自费压力较大。此后出现了特药单独责任，覆盖院外购药（如CAR-T疗法、PD-1抑制剂），提供直付/垫付服务。早期仅高端医疗险覆盖的质子重离子医疗，现在几乎成了百万医疗险的标配。药品种类也不断扩展，从几十种增至150+种。还有产品实现用药期限延长，从1年用药保障升级至3年或更长。
如最近“好医保”系列三款产品的升级，在院外药品目录上拓展了2024年国家药监批准上市的所有药品，住院期间外购药均可报销；新增了全目录进口药、近400种原研药和国家指定的创新药械等1500多种药械。无论住院时在院内使用先进药械，还是院外购药，都是0免赔额，符合理赔标准可按100%赔付比例报销。
总体来说，随着行业竞争加剧，以及医保政策的变化，企业不断迭代升级产品，百万医疗险愈加内卷，在保障上逐渐向中端医疗险靠拢。
这种行业内卷对于消费者而言并非坏事，产品可选择范围、保障水平等都在提升。
相应费用也随保障水平而有所提升，以“尊享e生2025款”为例，四十岁左右有医保的群体，购买基础款价格在每月60元左右，如果升级保障，加入门急诊医疗金、ICU住院津贴保险、互联网药品保险金等保障，价格会在200元以上。“好医保长期医疗”的旗舰版，即最新的加入各种迭代后的版本，较标准版价格高出70%以上。
这样，百万医疗险从保障范围上、从价格上，都在逐渐向中端医疗险靠拢。
近几年增速放缓，头部产品逐步确立优势地位
行业里竞相迭代，强化吸引力，一方面为了顺应市场需求，另一方面，在一定程度上源于增长放缓。
从无到有经过十年发展，百万医疗险的价值获得市场认可，早期增长迅猛，数据显示，2016年规模可以忽略不计，到2020年，百万医疗险规模增长至500亿元左右。不过最近几年增速放缓，度过了早期的快速增长期。到2023年，规模在600亿元左右，在整体健康险中规模约占7%，在医疗险中规模约20%。
在增速不再亮眼的情况下，业内需要通过保障能力的提升，来匹配客户的新需求，让产品重回较好增长。
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最近几年陷入缓慢增长的原因，首先跟这几年的宏观经济增长相关，人们对价格越来越敏感，其次是近几年里比百万医疗险更下沉、价格更低的惠民保经历了大范围铺开的过程，年保费多在200元左右，对于百万医疗险构成一定分流。另外百万医疗险也有了一定的普及率，仅好医保系列的客户已经达到7000万，尊享E生也累积了7000万左右用户。
在盘子渐趋稳定的情况下，市场格局也正变得更加清晰，人保健康的好医保系列产品，众安的尊享E生，平安健康的E生保，是行业中的头部产品。
数据显示，2024年尊享E生系列总保费约46.61亿元，较2023年65.15亿元的保费有所下滑。在2023年则有14.14%的增长。众安旗下另一个产品体系“众民保”2024年保费7.68亿元，同比增长177%。
人保健康目前是规模最大的健康险公司，2024年五款规模最大的产品中，有两款来自互联网渠道，是好医保挂钩的产品，其中人保健康悠享保互联网医疗保险保费规模达到67.64亿元，悠享健康互联网医疗保险保费规模达到18.49亿元，合计占到人保健康保费的近18%。2023年，好医保挂钩的产品健康金福悠享保2018款总保费达到88.22亿元，占到总保费的19.51%。在好医保的“托举”下，人保健康在7家专业健康险公司中居首，且规模遥遥领先。2024年保险业务收入486.95亿元，远高于第二名平安健康的165.25亿元。
平安健康主要保费来自e生保系列，四款产品总保费约90亿元左右，占到公司总保费的55%。此外平安健康与蚂蚁保联合推出了好医保·少儿长期医疗（2025版）。
此外太保健康的蓝医保系列，也是市场上比较知名的百万医疗险产品，不过相对于前面三家公司的产品，蓝医保规模相对较小，背后的产品太保智相守终身护理保险是太保健康规模最大的单品，2024年保费7.2亿元，在公司30亿元的原保费中占比23%。
简单加总来看，众安尊享E生，人保健康好医保系列几款产品，平安E生保系列，太保蓝医保，去年规模合计达到200亿元左右，在百万医疗险中占据了较多比例。当然数据不一定完全精确，因为系列产品中往往也包含少量中高端医疗险。
增长逻辑明确，但要处理好商业模式上的bug
展望未来，百万医疗险依然还有成长空间，大逻辑来自两方面：
首先是随着医保支付压力的加大，商保在医疗支付中的占比必然会提升。作为健康险的重要分支，百万医疗险持续扩大在院外、原研药等方面保障覆盖，未来会成为医保的重要补充。
人民大学保险系主任魏丽认为，随着整个保障需求的提升，未来健康险应该至少占半壁江山，因为个性化多样化的需求、高端医疗的需求，都不是基本医保要考虑的问题。而这方面的需求是逐年递增的，因此健康险应该承担起更多医保保障的责任。
有行业专家表示，目前基本医保压力非常大，商业健康保险是降低个人支出比例的非常重要的可行路径。当下从行业角度来说，确实无论是重疾还是医疗险，某种程度上进入到平缓期，需要一些新突破。但商业健康险的潜力还在。2023年我国直接医疗支出是5.7万亿左右，目前商保赔付只有3800亿，整个占比不到7%，如果剔除重疾只看医疗险，占比只有5%，如果把大病险剔除掉，整个面向个人的商业医疗险的赔付占直接医疗险的比例只有3%。如果主要依靠商业健康险降低个人支付比例5个点，到2030年，光医疗险的体量就有两万亿，平均带来80%赔付率的话，可以带来1.6万亿的赔付，显著降低居民医疗自付的比例。
基本医保的定位决定了一些创新医疗难以纳入基本医保，DRG、DIP也降低了高价值药品处方的可及性，需要寻求多元支付，接下来在支付方式改革之下，商保会发挥更多作用，承接越来越多的被挤压到院外的需求。而传统的百万医疗也演化到中端医疗，专家估计，规模从现在的不到900亿大概可以成长到2029年的1700亿到2600左右。
从百万医疗险来看，其高杠杆的特性，几百元的保费撬动高保额，相对于重疾险，在健康险中还是有一定优势的。这也在近年来的重疾与医疗险在健康险中占比变化反映出来。
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从规模来看，近五年里疾病保险保费规模有所下滑，而医疗保险还是有所增长的。在健康险中的比重来看，疾病保险在下降，医疗保险在提升。
此前对百万医疗形成一定冲击的惠民保，这两年里出现了下滑，多地出现参保人数下降，表明惠民保对于医疗险的冲击已经大大减弱。这也有助于百万医疗的增长。
不过百万医疗险在成长中也会有自己的问题。
自百万医疗险出现以来，综合赔付率是相对较低的，即赔付支出在保费中的占比不高。数据显示，披露2024年短期健康险（含短期医疗险、短期健康险）综合赔付率的132家公司，赔付率中位数在39%左右，较70%左右的合理值有较大差距。百万医疗险头部公司中，人保健康2024年个人短期健康险综合赔付率为57.84%，相对高一些。其他公司中，太保健康个人短期健康险综合赔付率为37.7%，平安健康为40.3%，众安保险为30.2%，均比较低。
赔付率过低，意味着保险保费直接用于保障的部分较少，消费者权益没得到充分保障，客户的获得感低，对未来的保费增长并不有利。当然赔付率过高也不是好事，意味着产品亏损，不具有商业上的持续性。
包括百万医疗在内的短期健康险赔付率低，主要原因在于高杠杆的两面性，高杠杆一方面有助于增强吸引力，另一方面单笔理赔可能较高，如果获赔率（实际支付赔款的案件数与总受理案件数之间的比例）高，容易带来亏损，所以必然严防逆向选择和欺诈风险，因此也带来运营成本。另外1万元的免赔额也降低了赔付率。从渠道来说，百万医疗险价格较低，公司不可能主要通过代理人团队来销售，竞争又激烈，普遍依赖互联网流量平台来获客，因此渠道成本也较高。较高的运营与销售费用也使得百万医疗险赔付率低。
随着保障范围逐渐覆盖院内国际部、特需部，以及院外的先进药械，单个理赔案例的理赔金额有可能是提升的。这可能带来两种结果，要么保持一定的获赔率，赔付率增长，因此利润下降甚至亏损；要么为了防止出现赔付率上升导致的亏损，在理赔环节更加严格，而这又会影响客户的获得感。
总体来说，百万医疗险在保障范围提升的情况下，无疑是很有价值的，在商保大发展、补充医保支付的大趋势下，未来仍有增长空间，但其商业模式也有自身的问题，需要处理好赔付率与客户获得感之间的矛盾。百万医疗险的核心定价逻辑是“低保费覆盖高免赔额以上的大额风险”，本质要通过“健康人群补贴高风险人群”的大数法则实现盈利，前提是健康人群的持续留存。这就需要保险企业做好更精准的定价，并在客群精细化运营上继续做文章。
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